Cum îi spui cuiva că sunt grav bolnavi sau chiar mor? Chrissie Giles explorează modul în care medicii învață și cum se ocupă de stres și traume, atât pentru pacienții lor, cât și pentru ei înșiși.
Aveam 14 ani când mi sa spus că tata murea.
Stăteam pe podeaua salonului nostru. Mama a spus că are niște știri. Sensind cel mai rău, m-am fixat pe ziarul deschis în fața mea, uitându-mă la un anunț pentru geamul tăiat german. A fost cancer, în pancreasul lui, și ar putea trăi doar câteva luni.
Trebuiau să încerce o operație, mi-a spus mie și sora mea să reducă durerea. Ca asistentă medicală, trebuie să fi știut că este puțin probabil să lucreze, dar ea și-a cunoscut audiența și nu a vrut să ne supraîncarce informații. Ea trebuie, de asemenea, să fi știut că cancerul pancreatic are una dintre cele mai sumbre perspective, datorită în parte unei lipse de simptome în primele etape. Până când începeți să observați greața, icterul sau pierderea în greutate, este prea târziu să sperăm că este ceva mai puțin grav.
În acea noapte, în timp ce scriam jurnalul meu, aș putea să mă gândesc doar la modul în care m-am simțit. Citind-o inapoi acum ma intreb ce a fost pentru mama mea, inca se rastoarna din stiri si trebuie sa-i spuna restului.
© Rory van Millingen
În calitate de medic, Kate Granger se ocupă adesea de discuții despre știrile rele și despre problemele legate de sfârșitul vieții. Dar există și un alt motiv că subiectul îl interesează. Acum trei ani, la vârsta de 29 de ani, a fost diagnosticată cu o formă foarte rară și terminală de cancer care afectează țesutul moale. Ea a vorbit și a scris pe larg despre experiențele ei trăind cu o boală terminală. A condus campania #hellomynameis, pentru ca oamenii care lucrează în NHS să se prezinte fiecărui pacient pe care îl întâlnesc. Plănuiește să trăiască - tweet-și propria moarte.
Granger a fost diagnosticat cu cancer în timpul vacanței în SUA. "Am venit împotriva unor episoade dure de a rupe vesti proaste când m-am întors în Marea Britanie", spune ea. "Când mi-am obținut rezultatele IRM, mi sa spus când am fost singur de un medic junior care nu știa ce plan să fie."
În durere și singură, i sa spus "fără o avertizare" că scanarea RMN a arătat că cancerul sa răspândit. "El mi-a dat o condamnare la moarte. Nu putea să aștepte să părăsească încăperea și nu l-am mai văzut niciodată.
Experientele ei l-au format ca doctor. "Cred că eram un medic destul de compassionat și empatic, dar după ce am trecut prin tot ceea ce am trecut, când m-am întors la lucru, am fost mult mai conștient de modul în care limbajul corpului este foarte important, de modul în care vă gândiți la impactul de veste proastă despre un individ, mai mult decât să vedem "spunând doamnei Smith că are cancer pulmonar" ca o sarcină. "
Îi cer mai multor medici să-și împărtășească experiențele și pacienții care se află în mintea lor. Cineva își amintește de o femeie care a venit imediat după Crăciun. Ea a fost în și a ieșit din medic în ultimele nouă luni sau cam așa, cu simptome generale care sunt prea ușor de ignorat: senzație de oboseală, umflături. Apoi, brusc, a devenit icterică și fără respirație, astfel încât o rudă a adus-o în A & E.
A fost una dintre acele situații, spune medicul, unde tragi perdeaua înapoi și gândește imediat: "Nu este bine". "În foarte puține ocazii atingeți ceva și spuneți-i:" Acesta este cancerul "." Când a examinat abdomenul pacientului, a simțit "greu".
"Mi-a spus mereu:" O să fie bine, nu-i așa? " Și spun: "Vom face tot ce putem, să facem câteva încercări și să ne dăm seama ce se întâmplă". În acel moment, în mintea mea, știam că era rău, dar totuși trebuia să-mi dau seama exact ce gust a fost rău.
Femeia era nerăbdător să fie acasă în ajunul Anului Nou pentru a face o convorbire cu familia în străinătate. Dar testele de sânge au confirmat că va trebui să rămână.
"Mi-a spus:" Spune-mi scenariul celui mai rău caz ". M-am uitat la ea. Se uită la mine. Și în mintea mea m-am gândit: "Nu e pregătită pentru acest diagnostic". Apoi, ruda ei a intrat și ea a spus: "Nu, nu, ea înseamnă cel mai rău scenariu în ceea ce privește cât timp trebuie să rămână în spital?"
"În acel moment, îți dai seama că știm cu toții exact despre ce vorbim, dar noi toți o acceptăm în grade diferite".
Compartmentalizarea pare a fi importantă pentru a face față - menționează de mai multe ori că vestea proastă, moartea, face parte din slujbă. "Trebuie să fii puternic pentru familie. Pot să mă întorc cu ușurință în sală și să-mi plâng ochii, dar în acel moment trebuie să fiu acolo, trebuie să fie mâna pe care să o țin, sau umărul pacientului să plângă ".
Doctorul vorbește despre primul pacient pe care la îngrijit, despre un om cu cancer de prostată metastatic. Ea a fost chemată în camera lui de către soția sa, iar când a sosit, bărbatul și-a luat ultima suflare. Soția lui sa prăbușit pe podea în fața ei. "În acel moment, trebuie să spui, îmi pare rău, a plecat." Și trebuie să sugeți și să fiți acolo pentru ei în acel moment, pentru că acel moment este veșnic pentru ei ".
© Rory van Millingen
Este un birou care poate fi oriunde, cu excepția patului clinic de examinare din colț, complet cu cabină cu perdea. Semnul A4 blu-lipit la ușă citește: "Cameră rezervată pentru a rupe știrile proaste toată ziua".
Șase studenți în medicină stau să asculte. Sunt real. Plâng, strigă ei, "facilitatorul, doctor, spune cercul din fața ei. Nervii crackle în aer, câțiva oameni lăsaseră râde de auto-conștient. Facilitatorul se referă la cei doi actori care au venit să repete scenarii cu studenții, care sunt de un an de la a fi doctori calificați.
În mod evident, ei au o mulțime de preocupări: despre a deveni emoțional, indiferent dacă ar trebui sau nu să atingă pacienții, să spună ceva greșit, să nu spună ce este bine, fără a spune nimic.
Scenariile sunt dezvăluite. Ochii elevilor își scot în grabă foile de hârtie. Cringes. Rezumat de respirație. Un scenariu se bazează pe a spune unui părinte că fiul lor a suspectat schizofrenie. Alta, că ruda unei persoane a murit în mod neașteptat în spital. Unul dintre colegii de pe umărul vecinului său. "Aveți paiul scurt", spune el, scuturând din cap.
Când vine timpul, vecinul său se îndreaptă spre ușă. "S-ar putea să doriți să luați niște țesuturi pentru acest lucru", spune facilitatorul. "Da, pentru mine", răspunde tânărul.
Restul grupului urmărește o legătură video live, așezată în scaune de plastic într-o jumătate de lună în fața ecranului. Se ating fețele lor în mod conștient, brațele trecând în mod protectiv peste trupurile lor. Vorbitorul șuieră.
În cameră stați un cuplu. Femeia se poartă cu geanta ei, refuzând să accepte știrile. Omul se uită în tăcere la mâini, cu pumnii strânși în jurul telefonului său mobil. "E adevărat, sau doar ceva ce spui?" Spune agresiv tânărului doctor. Tocmai i sa spus că bebelușul său, născut la doar 26 de săptămâni, are leziuni cerebrale severe și este puțin probabil să supraviețuiască.
Ochii elevilor se îndreaptă unul către celălalt în cameră. Un zâmbet de cap, un zâmbet, o rătăcire, simțind durerea colegului - durerea pe care toți o vor simți mai devreme sau mai târziu.
© Rory van Millingen
Spunând adevărul își ia amploarea.
Cercetătorii de la Universitatea Aristotle din Grecia au descoperit, poate că nu este surprinzător, că a spune unui pacient (prefăcut) că au avut cancer a fost mai stresantă pentru un doctor decât să ascundă diagnosticul. Doctorii care nu spun adevărul, spun ei, pot face acest lucru pentru a păstra controlul asupra situației și pentru a evita reacțiile lor emoționale la pacienții lor.
Stresul de a avea discuții despre "veste proastă" poate duce pe unii medici să le elimine sau să difuzeze știri într-o manieră mai puțin optimă, spune dr. Laura-Jane Smith, un regizor în domeniul formării respiratorii care lucrează la Londra.
Găsirea momentului și a locului potrivit pentru a avea discuții despre lucruri precum progresia bolii poate fi o provocare și pacienții reacționează în tot felul de moduri. "Unii oameni vor dori să aibă acea conversație când își dau seama că nu se simt bine. Unii oameni vor spune cu fermitate: "Am fost în spital înainte, nu ai cum să mă trimită la [terapie intensivă]", spune Smith. Unii nu vor să știe.
Există și pericolul de împușcare a mesagerului. Katherine Sleeman, medic și lector la Institutul Cicely Saunders din King's College din Londra, citează dintr-un studiu care a constatat că pacienții au perceput medicii ca comunicatori mai buni atunci când au dat o viziune mai optimistă asupra chimioterapiei paliative (non-curative). Se pare ca ai putea sa informezi pacientii ca o boala este incurabila, dar in detrimentul relatiei cu ei, ceea ce este fascinant ", spune ea.
Cerințele pe care pacienții și familiile le-au pus pe medic - să găsească un echilibru între onestitate, adevăr și speranță, să fie umane, dar nu de asemenea omul, să știe totul, chiar și pe cei necunoscuți - adăugați la stres.
"Cred că este greu să recunoaștem că nu știm", spune dr. Stephen Barclay, conferențiar universitar în medicină generală și îngrijire paliativă la Universitatea din Cambridge, "deoarece pacienții vin la noi și ne uităm la noi înșine oameni care investighează, iau decizii, fac un diagnostic și au un plan de acțiune. "
El crede că medicii consideră că este destul de emoțional dificil să recunoască incertitudinea - ceva născut din incompetența medicului, dar mai mult decât imprevizibilitatea și incertitudinea atât de mult din medicină, în special în stadiile ulterioare ale multor boli. "Este înspăimântător. Nimeni nu se bucură niciodată de astfel de conversații ", spune el.
Este nevoie de o mulțime de conversații pentru a găsi pe cineva care să-mi spună - în termeni plini de culoare, umane, non-clinice - ceea ce este, de fapt, de a avea, în fiecare zi, să spună oamenilor că sunt grav bolnavi. Găsirea medicilor să vorbească nu este problema. Conversațiile noastre pornesc destul de promițător. Dar undeva de-a lungul liniei, totul vine printr-un filtru profesionist. Ele devin mai puțin clare, mai puțin directe, ascunse în limba medicală, învelite în bulele de auto-conservare ale vocii pasive sau generalizate la experiența oricărui medic. "Poți să te superi, dar ..."
Pentru sora mea, un medic de opt ani, nu este atât de mult să spun vestea proastă că rămâne cu ea, ci lucrurile mici, aparent nesemnificative care au mers împreună cu ea: observând un ziar curat, necitit, pe dulapul de la noptiera un pacient care tocmai a murit, în ciuda încercărilor de resuscitare cardiopulmonară. Găsind un cec care urma să fie plătit în portofelul unui bărbat care avusese un accident fatal.
Aceste lucruri - manifestările fizice ale celor aproape făcute, nerealizate, care nu se fac niciodată - par să rezoneze. Cadouri de naștere nedeschise, sărbători anulate, haine nefolosite: toate simbolurile unei vieți care se termină prematur, de diminuare potențială, de o scădere viitoare. Acestea rămân după ce aspectele practice ale relației cu un pacient și rudele lor sunt uitate de mult.
Faceți ce puteți pentru a le procesa, spune un doctor. Revedeți ce sa întâmplat din punctul de vedere al managementului medical: analizați, raționalizați, încheiați.Am făcut tot ce am putut? Vom face ceva diferit data viitoare? Ia o ceasca de ceai, imprastiati fata cu apa rece, aveti o tigara, mergeti cu urmatorul pacient.
Apoi, schimbul tău se termină.
Auto-medicamentul are o varietate de forme. Pentru unii medici, este direct la pub. Rețeta medicului (teetotal): "Du-te acasă, comandă o pizza, mănâncă o mulțime de înghețată, stați în fața televizorului și urmăriți gunoi." Altul are un prieten care este și doctor și au fost de acord că oricare dintre ei poate apela celălalt în orice moment și poate aerisi.
Annabel Price, Consultant în Psihiatrie de legătură la Spitalul Addenbrooke, Cambridge, spune că unii medici sunt mai vulnerabili la a fi afectați emoțional prin ruperea unor știri proaste decât altele. Acest lucru se poate datora faptului că se confruntă cu probleme de sănătate mintală sau probleme de sănătate mintală în propriile lor vieți. Sau se poate întâmpla dacă există un pacient sau un caz medical cu care se raportează îndeaproape.
Medicii trebuie să fie rezilienți, dar și organizațiile în care lucrează. "Sperați că dacă o situație este foarte dificilă pentru un individ ... echipa va ajuta apoi să o gestioneze, fie permițându-i să se retragă, fie prin oferindu-le suport suplimentar pentru a putea face acest lucru ", spune Price.
"Aș fi foarte optimist dacă aș spune că acest lucru funcționează de 100 de procente de fiecare dată și că toate echipele funcționează în acest fel, dar acesta este idealul pe care cred că ar trebui să-l lucrăm: să recunoaștem că medicii sunt oameni, la fel de mulți oameni așa cum sunt pacienții noștri, oameni falși care au punctele forte și slăbiciunile noastre, punctele slabe și luptele, la fel ca oricine altcineva ".
Dedicate servicii există pentru medici pentru a obține ajutor cu sănătatea lor mintală, de exemplu, dar sunt cei care au nevoie sau capabil să le găsească și să le utilizeze?
O lucrare, care consiliază medici juniori cu privire la modul de a avea grijă de sănătatea lor mintală, identifică trei provocări pentru medicii care caută ajutor medical. Primul este stigmatizarea, inclusiv teama că căutarea ajutorului va duce la aptitudinea lor de a practica medicina care este provocată. A doua este ideea că medicii pot simți că, într-o anumită măsură, "lăsând partea în jos", dacă au nevoie de timp liber. Ultimul este barierele pentru îngrijire. "Medicii nu fac pacienți buni", scriu autorii. În mod obișnuit, aceștia nu își urmează propriul sfat în domeniul sănătății, diagnostichează și auto-medichează și se prezintă târziu după "consultările coridorului". După ce este rău, medicii sunt adesea reticenți în a se consulta cu un medic generalist (chiar dacă este înregistrat) sau pentru a-și lua locul de muncă.
În plus, sistemele de sănătate sunt departe de a fi perfecte. Resursele - inclusiv colegii de timp, spațiu și de susținere care duc la o viață productivă și sănătoasă - sunt adesea limitate.
Am cerut Twitter dacă medicii au nevoie, și pot obține, sprijin atunci când rupeți vesti proaste. Un doctor australian a rezumat: "Nici măcar nu am timp să muncesc la toaletă în timp ce lucrez în [departamentul de urgență], să nu mai vorbim de sprijin atunci când rupeți vesti proaste".
Când oferiți o veste proastă despre o boală care limitează viața, mulți pacienți și familiile lor vor să știe tot ce pot despre starea de sănătate: tratamente, cure și durata de supraviețuire a pacienților. Dar datele nu sunt întotdeauna disponibile. Studiile sunt adesea mici sau datate, sau în populații de pacienți atât de diferiți încât constatările sunt greu de extrapolat la pacientul care stă în fața ta. Toți și fiecare corp este diferit - astfel încât certitudinea poate fi în scurt, în momentul în care oamenii doresc cel mai mult.
"Cât timp am ajuns?" Este o întrebare deosebit de îngrozită. Nici un clinician cu care vorbesc nu spune că oferă pacienților numere reale, adesea preferând să vorbească dacă este vorba de ani, luni, săptămâni sau zile. Acest lucru se datorează faptului că prognosticarea - judecând cursul unei boli sau al unei afecțiuni - este notorie greu. Deși există modalități de a evalua moartea iminentă, de exemplu, în cazul unui pacient cu cancer terminal, poate fi extrem de dificil să se estimeze cât va trăi un pacient cu fragilitate, demență sau o afecțiune pulmonară cronică.
Cercetările arată că medicii tind să supraestimeze supraviețuirea pacienților cu boli terminale, prezicându-i să supraviețuiască de mai mult de cinci ori atâta timp cât se sfârșesc.
Stephen Barclay nu oferă niciodată numere pacienților care întreabă despre supraviețuire. El întărește această practică către studenții săi medicali: "Învăț studenții foarte ferm să nu dea numere, deoarece adesea informațiile nu sunt acolo", spune el. "Și dacă informația există, este o supraviețuire medie și, prin definiție, o medie, 50% dintre pacienți trăiesc mai mult și 50% trăiesc mai scurți".
Oferind oamenilor o dată de vânzare este nu numai imposibilă, dar poate fi dăunătoare. "Am avut cu siguranță un număr de pacienți cărora le-a fost spus" aveți șase luni "și când vor veni șase luni, ei își asumă că vor muri astăzi și asta poate fi cu adevărat dificil dacă trăiesc în mod clar mai mult ", spune Barclay. Dimpotrivă, dacă lucrurile se mișcă în mod clar mult mai repede, având în vedere o anumită dată, pot încuraja oamenii să aibă o speranță nerealistă.
Laura-Jane Smith este de acord că trebuie să îți alegi cu atenție cuvintele. "Ceea ce mi-am dat seama că am vorbit cu pacienții este că nu uită niciodată această conversație și de cele mai multe ori nu uită cuvintele specifice pe care le folosești", spune ea.
"Voi cădeți în capcana dorinței de a vă îmbrăca și doriți să nu folosiți cuvinte precum" cancer "și" incurabil "și" amenințătoare de viață "", spune ea."Cu cât o fac mai mult, cu atât încerc mai mult și găsesc modalități de a spune lucrurile cât mai clar posibil, fără a fi greșită și cred că este mult mai eficientă".
Cuvintele individuale contează. Profesorul Elena Semino și colegii de la Universitatea Lancaster efectuează un studiu asupra modului în care anumite limbi sunt folosite în comunicarea despre sfârșitul vieții. Au creat un set de peste 1,5 milioane de cuvinte, colectate din interviuri și forumuri online, unde pacienții, îngrijitorii sau profesioniștii din domeniul sănătății se întâlnesc pentru a vorbi cu colegii lor.
Violența sau metaforele de război ("lupta împotriva bolii mele", "continuați lupta!") Pot fi dezamăgitoare sau descurajante pentru persoanele cu cancer, potențial solicitând efort constant sau implicând faptul că un rău pentru rău este un eșec personal. Dar în alte contexte, ei pot împuternici oamenii, pot ajuta pe cineva să-și exprime hotărârea sau solidaritatea sau să aducă un sentiment de semnificație, mândrie și identitate.
"Nu trebuie să fii lingvist pentru a realiza ce metafore se utilizează pacientul", spune Semino. Medicii ar trebui să întrebe: sunt acele metafore care lucrează pentru pacient în acel moment? Sunt ele utile, oferindu-le un sentiment de semnificație, identitate, scop? Sau cresc anxietatea?
© Rory van Millingen
În timp ce pacienții și rudele lor ar dori să întârzie sau să evite conversațiile care discută direct despre moarte, acest lucru nu este un act benign de auto-conservare. Un studiu cu peste 1200 de pacienți cu cancer incurabil a arătat că cei care au avut discuții timpurii despre sfârșitul vieții (în acest caz, definit ca înainte de ultimele 30 de zile de viață) au fost mai puțin predispuși să primească "îngrijire agresivă" în ultimele zile și săptămâni. Acestea au inclus lucruri precum chimioterapia în ultimele două săptămâni și îngrijire acută într-un spital sau unitate de terapie intensivă în ultima lună.
Doctorii sunt obligați să dea pacienților astfel de informații? "Orientarea GMC [Consiliul General al Consiliului Medical al Consiliului] este că trebuie să-i spui pacientului tot ce vrea sau nu să știe; ar trebui să fii cinstit; ar trebui să dezvăluiți cât de mult puteți despre ceea ce se întâmplă ", spune Deborah Bowman, profesor de bioetică, etică clinică și drept medical la St George's, Universitatea din Londra.
"Modul în care etica contemporană este predată, învățată, înțeleasă, este mai mult despre diferite tipuri de cunoștințe și tipuri diferite de experți", spune Bowman. "Poate fi un expert în radioterapie, dar pacientul este expert pe propria viață, preferințe, valori etc."
În timp ce pacienții au dreptul să știe, ei au, de asemenea, dreptul să nu știe. Stephen Barclay și grupul său de cercetători au analizat calendarul conversațiilor despre sfârșitul vieții cu pacienții care au avut condiții cum ar fi insuficiența cardiacă, demența și afecțiunea pulmonară, boala pulmonară obstructivă cronică. "Există o proporție semnificativă de pacienți care par să nu vrea să aibă discuții deschise devreme, iar unii nu doresc să aibă conversații", spune el.
Barclay avertizează că nevoia de așa-numită "igienă profesională" - obținerea acestor discuții la sfârșitul vieții în aer liber - poate duce pe medicii să se pună pe loc în loc de pacientul lor în centrul îngrijirii. Nu există o abordare unică pentru toți, spune el. Este vorba despre oferta unei conversații, mai degrabă decât conversația care se întâmplă în mod necesar.
Pentru Katherine Sleeman, ce - și cum - spuneți pacienților cu boli limitate de viață despre starea lor este incredibil de importantă. Ea crede că având discuții deschise și oneste permite medicilor și asistentelor medicale să stabilească preferințele pacientului: totul de unde ar vrea să moară până la nivelul de intervenție medicală pe care ar dori-o dacă ar opri respirația sau ar fi avut un stop cardiac.
Dar nu este vorba numai de îngrijire medicală. Ultimul lucru pe care cineva îl poate face este să scrieți o scrisoare sau să transferați bani de la un cont bancar la altul pentru a acoperi costurile funerare. Dar dacă nu li se spune că mor, atunci li se refuză o ultimă ocazie de a-și exercita controlul asupra propriei vieți.
O comunicare bună poate chiar spori speranța. Sleeman citează un mic studiu al pacienților cu boală renală în stadiu terminal. Cercetatorii au descoperit ca a fi dat mai multe informatii mai devreme in cursul unei boli ar putea creste speranta unui pacient, mai degraba decat stingerea acestuia. "Prin furnizarea de informații prognostice vor fi percepute noi amenințări, în loc să anihileze speranța, dar oferă o oportunitate de a remodela speranțele, făcându-le mai coerente cu viitorul", au scris ei.
"Marea frică este că vom distruge speranța prin aceste conversații", spune Barclay. "Există o bază de dovezi într-adevăr destul de bună, că conversațiile de fapt, sensibile și adecvate conduse de pacienți ar putea distruge speranța nerealistă, dar ele generează speranță realistă".
Speranța nerealistă este în cele din urmă nefolositoare, spune el, pentru că nu sa împlinit niciodată. Își amintește un pacient cu cancer avansat, care a spus că familia lui intenționa să-l ducă la o vacanță de plajă de lux în șase luni. Răspunsul lui Barclay: s-ar putea să meargă puțin mai devreme, să aibă vacanța în Marea Britanie? "Aceștia au făcut ce-am spus, aveam o sărbătoare în această țară luna următoare - a avut un timp minunat." Două luni mai târziu, pacientul a murit.
Deși diagnosticul terminalului tatălui meu a venit acum aproape 21 de ani, mama își amintește de reacția sa clară. "Tata sa întors spre mine și a spus:" Ei bine, am avut o viață bună, o viață foarte fericită. "El a fost reticent în a face operațiunea care ar putea prelungi - dar nu salva - viața lui.
Îmi amintesc că, imediat după aceea, sa întors acasă de la spital, să se odihnească înainte de operație.I-am cumpărat o cifră de măr, tortul său favorit, dar a rămas necondiționat. Tata era sprijinit în pat, scriind o listă de lucruri de făcut. A sunat un vecin și la invitat să ia instrumentele pe care le-a dorit din garajul nostru. A citit o scrisoare de la un vechi prieten, care a postat prin ușă, declanșând singurele lacrimi pe care le-a amintit mama.
Câteva zile mai târziu, mai devreme decât era planificat, a fost reluat la spital. Nu a mai venit acasă. Dar timpul scurt pe care-l trăia știind că era bolnav în sfârșit îi dădea sansa de a-și lua rămas bun. Și noi, la fel.
Mulțumită lui Chris, Charlie și Sam pentru mâinile prezentate în fotografia acestui articol.
Acest articol a apărut pentru prima dată bun venit pe Mozaic. Este republicată aici sub licență Creative Commons.
