Scleroza multiplă: tratamentul exacerbărilor acute

În prezent, nu există un tratament pentru scleroza multiplă (SM), dar sunt disponibile strategii eficiente pentru a gestiona boala și a îmbunătăți funcția globală. Managementul tratamentelor are două obiective principale¹: pentru ameliorarea acută a simptomelor și pentru prevenirea progresului bolii în continuare. Exacerbările acute și tratamentele simptomatice ale SM reprezintă o parte importantă a managementului, deoarece, în combinație cu tratamentele modificatoare ale bolii, ele îmbunătățesc calitatea vieții pacienților cu MS.

Gestionarea departamentului de urgență: Intervențiile constau în stabilizarea pacienților după principiile căilor respiratorii, respirației și circulației. Inițiați asistență de îngrijire, precauții de confiscare, dacă este necesar, identificați și tratați precipitanții (infecții, traume). Pacienții pot primi plasmoferoză, imunoglobulină IV și steroizi cu doze mari în ED sau în timpul spitalizării.

Tratamentul acut pentru SM include:

A.) IV steroizi: steroizii IV cu doză mare sunt tratamentul standard în exacerbarea acută a SM și s-au dovedit a fi mai eficienți decât steroizii orali². Steroizii scad inflamația asociată cu procesul de demilinizare și pot grăbi recuperarea de la un atac acut. Methylprednisolon (Solu-Medrol) este cel mai frecvent utilizat, urmat de conicul prednisonului. Doza recomandată pentru IV metilprednisolonă este de 500-1000 mg / zi timp de patru zile, până la ameliorarea clinică.
b.) Plasmafereza emergenta³: Plasmafereza este o schimbare terapeutică a plasmei. Este rezervat pacienților care suferă de episoade acute de demielinizare și care sunt rezistenți la steroizi sau când există contraindicații pentru tratamentul cu steroizi⁴. Procedura se efectuează cu o mașină cu flux care schimbă plasma pacientului fie cu soluție plasmatică donantă, fie cu soluție de albumină și returnează celulele roșii sanguine la pacient. Beneficiile pot fi datorate clearance-ului tuturor factorilor imunologici (citokine, anticorpi). Efectuează, de asemenea, raportul și funcția unui tip specific de celule T de reglementare a mielinei, resetându-le și inducând nereacționarea celulară⁵.

Tratamentul simptomatic al SM: implică atât măsuri farmacologice, cât și măsuri non-farmacologice.

Disfuncție cognitivă: Declinul său are un impact important asupra calității vieții pacienților și a relațiilor sociale. Pacienții pot prezenta simptome de memorie insuficientă, de înțelegere, de abilități de rezolvare a problemelor sau de vorbire. Studiile clinice efectuate cu donepezil (Aricept) nu au evidențiat o îmbunătățire a memoriei. Tratamentul este susținut de vorbire și de terapia ocupațională.

Oboseală: Acesta este unul dintre cele mai frecvente simptome ale MS, care afectează 76-92% dintre pacienții cu MS și este, de asemenea, una dintre cele mai dezavantajate. Oboseala poate fi, de asemenea, un efect secundar datorat multor medicamente utilizate în MS, cum ar fi anticonvulsivante, relaxante musculare, sedative, analgezice și modulatori imuni. Nu există tratamente aprobate de FDA, dar opțiunile neetichetate includ:

• Amantadina este tratamentul de primă linie; doza recomandată este de 100 mg pe cale orală de două ori pe zi. Amantadina sa dovedit a fi eficientă în ameliorarea oboselii la 40% dintre pacienții cu această plângere⁶.
• Metilfenidat este un stimulant aprobat pentru tulburare de deficit de atenție. Dezavantajul este că este o substanță controlată datorită potențialului său de abuz. Doza recomandată este de 10 până la 60 mg pe zi, împărțită în două până la trei doze pe parcursul zilei.
• Fluoxetina (Prozac) este o opțiune bună pentru pacienții cu depresie, deoarece abordează ambele probleme.
• Modafinil (Provigil) este un medicament non-stimulant aprobat pentru narcolepsie și lucrători în schimburi. Sa demonstrat că este util în ameliorarea oboselii la pacienții cu MS. Doza recomandată este de 200 mg o dată dimineața. Armodafinil (Nuvigil) este forma pe termen lung și este o altă opțiune.
• Măsurile non-farmacologice includ încorporarea zilnică a perioadelor de odihnă, simplificarea muncii, utilizarea articolelor de răcire și exercițiile fizice regulate tolerate.

depresiune: Inhibitorii selectivi ai recaptării serotoninei sunt tratamentul de primă linie. Antidepresivele triciclice sunt de linia a doua, iar efectele lor anticholinergice pot ajuta pacienții cu spasticitate vezicală și durere cronică.

spasticitate:

• Baclofenul (Gablofen, Lioresal) ameliorează spasmele flexor și durerea, clonusul și rigiditatea musculară. Acesta este titrat de la 10-140mg / zi.
• A doua linie de tratament include benzodiazepinele (diazepam, clonazepam), care sunt o opțiune bună pentru pacienții cu tulburări de somn.
• Dantrolen sodiu (Dantrium) acționează direct asupra mușchilor scheletici pentru a diminua spasticitatea; cu toate acestea, este asociat cu slăbiciune musculară și hepatotoxicitate.
• Gabapentin (Neurontin) este util pentru pacienții cu durere neuropatică concomitentă. Se titrează de la 300 la 3600 mg pe zi. Aceasta provoacă sedare semnificativă și este o opțiune costisitoare.
• Tizanidina (Zanaflex) este un agonist alfa-adrenergic acționat central pentru tratarea spasticității. Se titrează de la 2 la 32 mg pe zi și provoacă sedare și slăbiciune musculară.
• Pentru cazurile refractare, tratamentele invazive includ toxina botulinică IM, blocurile nervului fenol și plasarea pompei intrathecale de baclofen.

Durere: Treizeci la 50% dintre pacienții cu MS vor avea dureri în cursul bolii lor. Medicamentele pentru durere reprezintă 30% din tratamentul simptomatic pentru MS⁷.

• Dureri primare: Este secundar procesului de demielinizare și este adesea descris ca o durere de ardere sau de arsură. Antidepresivele triciclice sunt medicamente de primă clasă pentru acest tip de durere. Anticonvulsivanții sunt agenți de linia a doua și includ fenitoina, gabapentina și carbamazepina.
• Dureri secundare: Este o durere musculo-scheletică cauzată de folosirea greșită a mușchilor și a articulațiilor afectate de spasticitate, de echilibru deteriorat sau de postură proastă. AINS și alte analgezice pot fi utilizate; narcoticele nu sunt recomandate.

Disfuncție sexuală: Este un simptom comun pentru pacienții de sex masculin cu SM și este adesea asociat cu alte simptome, cum ar fi depresia, disfuncția intestinală sau spasticitatea. Tratamentul principal include inhibitori de fosfodiesterază orală de tip 5 (sildenafil, tadalafil, vardenafil). Pacienții refractari la tratament medical au opțiunea alternativă a protezelor penisului.

Nevrită optică: Methylprednisolonul intravenos (IVMP) poate grăbi recuperarea funcției vizuale⁸. De asemenea, scade incidența MS pe o perioadă de doi ani și scade incidența nevrită optică recurentă. Doza recomandată este de 1gm pe zi timp de trei zile.

Intoleranta la caldura: Febra trebuie tratată agresiv cu antipiretice. Alte abordări ale intoleranței la căldură sunt non-farmacologice și includ:

• Evitați expunerea la căldură planificând activități în afara dimineții sau orelor de seară. Când este necesar, purtați articole de îmbrăcăminte de răcire, haine deschise și pălării.
• Evitați expunerea la căldură din saune și căzi fierbinți, dușuri calde și băi.
• Evitați expunerea la umiditate excesivă și utilizați dezumidificatoare în interior.
• Utilizați aer condiționat dacă este posibil.

Perturbații la gură: Singurul medicament aprobat de FDA pentru îmbunătățirea funcției motorii în MS este dalfampridina (Ampira)⁹. Mecanismul de acțiune este refacerea conducerii potențiale de acțiune prin blocarea unui subtip nespecificat de canale de potasiu situate în axonii demielinizați. Dalfampridina este asociată cu un risc crescut de convulsii chiar și la pacienții fără istoric. Se elimină prin rinichi; prin urmare, funcția renală slabă este o contraindicație datorită riscului de convulsii induse de clearance-ul scăzut și de concentrațiile ridicate de medicament. Doza recomandată pentru această administrare orală, cu eliberare susținută, este de 10 mg / de două ori pe zi.

Bad disfuncție:

• Neefectuarea stocării: Intervențiile non-farmacologice includ golirea programată, limitarea consumului de lichide și evitarea diureticelor, cum ar fi cafeina. Opțiunile farmacologice includ medicamente anticholinergice (oxibutinină) sau injectarea de toxină botulinică A (Botox) în vezică.
• Neefectuarea golire: Aceasta se datorează unei vezicule mari, flasoase și incapacității sfincterului urinar de a se relaxa. Simptomele sunt urgența urinară sau frecvența, ezitarea, nicturia, golirea incompletă și infecțiile recurente ale tractului urinar. Opțiunile de tratament includ cateterism intermitent sau alfa-blocante (Prazosin).
• Disfuncție combinată: Aceasta are loc secundar la dissanergia dintre detrusor și sfincter.
• Disfuncția vezicii urinare refractare: Studii suplimentare pe care trebuie să le luați în considerare: analiza urinei, ultrasunetele renale, chisturetrografia cu golire, scanarea renală sau studiile urodynamice.

Disfuncția intestinului: Problema cea mai frecventă este constipația, dar unii pacienți se plâng, de asemenea, de diaree. Constipația poate fi secundară intestinului neurogen, mobilității scăzute sau aportului redus de lichid.

Metode non-farmacologice pentru constipație:

• Creșteți aportul de lichide la 8 până la 10 cești zilnic și creșteți consumul de fibre dietetice la 15 g.
• Pacienții trebuie să adopte un program intestinal consecvent după o masă specificată, pentru a profita de reflexul gastrocolic al organismului. Ei ar trebui să urmeze un program de exerciții, să se plimbe sau să facă exerciții de scaun. Așezați în poziție verticală în loc să vă culcați este benefică, deoarece permite gravitației să ajute la evacuare.
• Masajul abdominal în direcția peristalismului intestinal poate stimula o mișcare intestinală. Stimularea directă rectală poate fi, de asemenea, utilă pentru a stimula o mișcare a intestinului: se realizează prin introducerea unui deget lubrifiat în rect și mutarea de la o parte în alta de-a lungul peretelui rectului.

Abordări farmacologice pentru constipație:

• Producătorii de dedurizare a scaunelor scad tensiunea superficială și permit apariția apei în scaun. Opțiunile disponibile includ sodiu docusat.
• Formatorii în vrac cresc greutatea scaunului. Opțiunile disponibile includ Metamucil, Citrucel și FiberCon.
• Laxativele lucrează prin creșterea peristaltismului și funcționează în decurs de 8 până la 12 ore. Opțiunile disponibile includ ulei mineral, Lapte de Magnesia și Peri-Colace.
• Recipientele rectale asigură stimularea rectală și acționează în decurs de o oră. Aceasta este o opțiune bună pentru pacienții cu intestin neurogen sau tonusul muscular abdominal slab. Opțiunile disponibile includ glicerina și bisacodilul.

Abordări farmacologice pentru diaree: Diareea este de obicei un efect secundar, nu un simptom al MS. Cauzele includ utilizarea excesivă a laxativelor sau a produselor de dedurizare a scaunelor, impactele fecale sau iritarea intestinului.

• Formatori în vrac: psyllium
• Medicamente care diminuează motilitatea intestinului: difenoxilat, atropină.

tremor: Acesta este un simptom dificil de administrat pentru pacienții cu MS. Terapiile utilizate au avut puține succese și includ: propanolol, ondansetron, benzodiazepine, anticonvulsivante, izoniazid și primidonă.

Interventie chirurgicala: Destinate în special pentru ameliorarea simptomelor, cum ar fi disfagia cu plasarea tubului gastrojejunal, spasticitatea severă a membrelor sau contracturile cu eliberarea tendonului adductor și durerea neuropatică cu rizotomie. Pompele intraterale sunt, de asemenea, plasate chirurgical pentru administrarea medicamentelor, cum ar fi baclofenul (acestea prezintă riscul de funcționare defectuoasă și supradozaj).